martes, 26 de junio de 2012

NUEVOS PARADIGMAS EN LA RELACION ASISTENCIAL



José Ramón Ubieto




Papeles del Psicólogo, 2012. Vol. 33(2), pp. 101-108 http://www.papelesdelpsicologo.es/

La coyuntura actual, marcada por una fuerte crisis del sistema, económica pero sobre todo crisis de confianza que abarca todos los ámbitos (política, finanzas, convivencia social), ha exacerbado la emergencia de nuevos paradigmas en la relación asistencial.
No se trata de una novedad, fruto de la situación actual, ya que el proceso de transformación de la relación asistencial en los diferentes ámbitos (clínico, social, educativo) viene de antiguo, pero la crisis actual lo ha desvelado de una manera más cruda.
El modelo de la modernidad, en el campo de la salud, pasaba por la relación privilegiada entre el paciente y el clínico definido como especialista de la salud: médico, psiquiatra, psicólogo. Era un encuentro fundado en una autoridad absoluta del profesional en lo referente al tratamiento del malestar, autoridad que reposaba en una suposición del paciente sobre su saber. De esa suposición se derivaba la confianza de unos y el secreto profesional del otro como parte intrínseca de ese dialogo privado e intimo.


La postmodernidad agudiza algunas de las contradicciones y paradojas ya incluidas en el propio programa ilustrado. Una de ellas deriva de la consideración de los derechos del individuo como valor princeps, lo cual mina esa autoridad, hasta entonces absoluta, del profesional, que ya no alcanza para hacerse cargo en exclusiva del tratamiento del malestar. Su saber se relativiza y se pone en tensión con otros saberes en juego: la psicología primero, pero también la educación y lo social, y es por eso que el ideal de salud se entiende, a partir de entonces, en los tres registros: biopsicosocial. Ideal que se asemeja más a un multiculturalismo profesional que a un enfoque suficientemente fundamentado (Gabbard y Kay, 2002).

Un nuevo paradigma en la relación asistencial

Finalizada la primera década de este Siglo XXI podemos decir que esa tendencia “individualista”, junto a las falsas promesas del cientificismo, constituyen la base más firme de la nueva relación asistencial cuyas características y consecuencias podemos ya vislumbrar con claridad.

Un primer rasgo evidente es la desconfianza del sujeto (paciente, usuario, alumno) hacia el profesional al que cada vez le supone menos un saber sobre lo que le ocurre (y por eso se ha institucionalizado la segunda opinión) y del que cada vez teme más se convierta en un elemento de control y no de ayuda. Las cifras actuales sobre las manifestaciones de protesta subjetiva a las propuestas médicas, que incluyen el boicot terapéutico (rechazo de lo prescrito), la falta de adherencia al tratamiento o los episodios de violencia en centros sanitarios o sociales son un claro signo de esta pérdida de la confianza en la relación asistencial (Serra, 2010). Sin olvidar fenómenos de fraude o engaño, por parte de una minoría de pacientes, que se oponen así, obteniendo un beneficio secundario, a la imposición de una lógica de control, tendencia en aumento en la relación asistencial.

Un segundo rasgo lo encontramos en la posición defensiva de los propios profesionales que hacen uso, de manera creciente, de procedimientos preventivos ante posibles amenazas o denuncias de sus pacientes. El miedo se constituye así en un resorte clave que condiciona la práctica asistencial y cuyas consecuencias, como veremos a continuación, no son banales.

El tercer rasgo nos muestra una de esas consecuencias: la pérdida de calidad y cantidad del vínculo clínico-paciente. Ese dialogo al que nos referíamos antes, basado en la escucha de la singularidad de cada caso, y que requería un encuentro cara a cara, con cierta constancia y regularidad, se ha transformado en un encuentro, cada vez más fugaz, de corta duración y siempre con la mediación de alguna tecnología (pruebas, ordenador, prescripción). El estilo “asistencial” que describe Berger, a propósito del médico rural John Sasall (“Un hombre afortunado”, Alfaguara)., queda ya como una reliquia si lo comparamos con el protocolo actual de visita en la atención primaria, en la que el médico presta más atención a los requerimientos del aplicativo informático que a la escucha del propio paciente, al que apenas mira.

El cuarto rasgo, correlativo del anterior, es el aumento notable de la burocracia en los procedimientos asistenciales. La cantidad de informes, cuestionarios, aplicativos, que un  especialista psi debe rellenar superan ya el tiempo dedicado a la relación asistencial propiamente dicha. Y todo ello sin que el beneficio de esos procedimientos esté asegurado, como veremos más adelante.

Estas características configuran una nueva realidad marcada por una pérdida notable de la autoridad del profesional, derivada de la sustitución de su juicio propio (elemento clave en su praxis) en detrimento del protocolo monitorizado, una reducción del sujeto atendido a un elemento sin propiedades específicas (homogéneo), y que responde con el rechazo ya mencionado (boicot y violencia), y una serie de efectos en los propios profesionales diversos y graves: burn- out, episodios depresivos recurrentes, mala praxis (Soares, 2010).

Autoridad debe entenderse aquí a partir de su etimología (auctoritas) que deriva de autor, aquel que es capaz de invención, de entendimiento y resolución de problemas, no el que basa su acto en el ejercicio del poder (potestas).