martes, 26 de junio de 2012

NUEVOS PARADIGMAS EN LA RELACION ASISTENCIAL



José Ramón Ubieto




Papeles del Psicólogo, 2012. Vol. 33(2), pp. 101-108 http://www.papelesdelpsicologo.es/

La coyuntura actual, marcada por una fuerte crisis del sistema, económica pero sobre todo crisis de confianza que abarca todos los ámbitos (política, finanzas, convivencia social), ha exacerbado la emergencia de nuevos paradigmas en la relación asistencial.
No se trata de una novedad, fruto de la situación actual, ya que el proceso de transformación de la relación asistencial en los diferentes ámbitos (clínico, social, educativo) viene de antiguo, pero la crisis actual lo ha desvelado de una manera más cruda.
El modelo de la modernidad, en el campo de la salud, pasaba por la relación privilegiada entre el paciente y el clínico definido como especialista de la salud: médico, psiquiatra, psicólogo. Era un encuentro fundado en una autoridad absoluta del profesional en lo referente al tratamiento del malestar, autoridad que reposaba en una suposición del paciente sobre su saber. De esa suposición se derivaba la confianza de unos y el secreto profesional del otro como parte intrínseca de ese dialogo privado e intimo.


La postmodernidad agudiza algunas de las contradicciones y paradojas ya incluidas en el propio programa ilustrado. Una de ellas deriva de la consideración de los derechos del individuo como valor princeps, lo cual mina esa autoridad, hasta entonces absoluta, del profesional, que ya no alcanza para hacerse cargo en exclusiva del tratamiento del malestar. Su saber se relativiza y se pone en tensión con otros saberes en juego: la psicología primero, pero también la educación y lo social, y es por eso que el ideal de salud se entiende, a partir de entonces, en los tres registros: biopsicosocial. Ideal que se asemeja más a un multiculturalismo profesional que a un enfoque suficientemente fundamentado (Gabbard y Kay, 2002).

Un nuevo paradigma en la relación asistencial

Finalizada la primera década de este Siglo XXI podemos decir que esa tendencia “individualista”, junto a las falsas promesas del cientificismo, constituyen la base más firme de la nueva relación asistencial cuyas características y consecuencias podemos ya vislumbrar con claridad.

Un primer rasgo evidente es la desconfianza del sujeto (paciente, usuario, alumno) hacia el profesional al que cada vez le supone menos un saber sobre lo que le ocurre (y por eso se ha institucionalizado la segunda opinión) y del que cada vez teme más se convierta en un elemento de control y no de ayuda. Las cifras actuales sobre las manifestaciones de protesta subjetiva a las propuestas médicas, que incluyen el boicot terapéutico (rechazo de lo prescrito), la falta de adherencia al tratamiento o los episodios de violencia en centros sanitarios o sociales son un claro signo de esta pérdida de la confianza en la relación asistencial (Serra, 2010). Sin olvidar fenómenos de fraude o engaño, por parte de una minoría de pacientes, que se oponen así, obteniendo un beneficio secundario, a la imposición de una lógica de control, tendencia en aumento en la relación asistencial.

Un segundo rasgo lo encontramos en la posición defensiva de los propios profesionales que hacen uso, de manera creciente, de procedimientos preventivos ante posibles amenazas o denuncias de sus pacientes. El miedo se constituye así en un resorte clave que condiciona la práctica asistencial y cuyas consecuencias, como veremos a continuación, no son banales.

El tercer rasgo nos muestra una de esas consecuencias: la pérdida de calidad y cantidad del vínculo clínico-paciente. Ese dialogo al que nos referíamos antes, basado en la escucha de la singularidad de cada caso, y que requería un encuentro cara a cara, con cierta constancia y regularidad, se ha transformado en un encuentro, cada vez más fugaz, de corta duración y siempre con la mediación de alguna tecnología (pruebas, ordenador, prescripción). El estilo “asistencial” que describe Berger, a propósito del médico rural John Sasall (“Un hombre afortunado”, Alfaguara)., queda ya como una reliquia si lo comparamos con el protocolo actual de visita en la atención primaria, en la que el médico presta más atención a los requerimientos del aplicativo informático que a la escucha del propio paciente, al que apenas mira.

El cuarto rasgo, correlativo del anterior, es el aumento notable de la burocracia en los procedimientos asistenciales. La cantidad de informes, cuestionarios, aplicativos, que un  especialista psi debe rellenar superan ya el tiempo dedicado a la relación asistencial propiamente dicha. Y todo ello sin que el beneficio de esos procedimientos esté asegurado, como veremos más adelante.

Estas características configuran una nueva realidad marcada por una pérdida notable de la autoridad del profesional, derivada de la sustitución de su juicio propio (elemento clave en su praxis) en detrimento del protocolo monitorizado, una reducción del sujeto atendido a un elemento sin propiedades específicas (homogéneo), y que responde con el rechazo ya mencionado (boicot y violencia), y una serie de efectos en los propios profesionales diversos y graves: burn- out, episodios depresivos recurrentes, mala praxis (Soares, 2010).

Autoridad debe entenderse aquí a partir de su etimología (auctoritas) que deriva de autor, aquel que es capaz de invención, de entendimiento y resolución de problemas, no el que basa su acto en el ejercicio del poder (potestas).



martes, 19 de junio de 2012

Padres al sol*


José R. Ubieto. Psicólogo clínico y psicoanalista


Un dato novedoso del impacto de la crisis es que los más afectados, junto a los niños, son hombres jóvenes y de mediana edad con hijos a cargo. “Hombres al sol” que enfrentan un futuro incierto, a veces con respuestas –en aumento- de carácter violento y/o depresivas importantes, que pueden llegar en algunos casos al suicidio. En la clínica privada y pública constatamos también el incremento, en los últimos meses, de las consultas de estos sujetos inestables, carentes de la salud que Freud atribuía a la “capacidad de amar y trabajar”.

Françoise Sagan, en sus novelas Adiós tristeza y Una cierta sonrisa  (mediados de los 50’s) ya anunciaba este declive de lo viril y su reemplazo por una nueva masculinidad basada en la igualdad hombre – mujer. ¿Cómo caminar entonces hacia ese horizonte unisex? Una vía, elegida por muchos hombres, es la del ideal de una nueva paternidad que se ofrece como el buque insignia de las transformaciones de la masculinidad. Se presenta, además, como la “solución” a la guerra de los sexos ya que aquí sí hay una armonía (libre de violencia y competencia) que contrarresta la desigualdad de género. No en vano la crisis de la masculinidad va pareja con el declive de la imagen social del padre, avanzada por Jacques Lacan (1938).

Se trata de una paternidad igualitaria, distinta de la tradicional, donde los hombres “comparten el polvo” (lema de la campaña de igualdad que en 1998 promovió la Diputación provincial de Córdoba) y eso incluye también el trabajo domestico y la crianza. Este “hombre nuevo” debe hacer el duelo por la pérdida de la autoridad tradicional y obtener su nueva ganancia a través de los afectos y el cuidado de los hijos. Los datos que los sociólogos nos ofrecen no desmienten esta estrategia pero matizan el alcance real de ese ideal y en la consulta no escasean los casos de padres “agobiados” y desorientados ante este reto.

La crisis actual, con la pérdida de su rol de sustentadores principales de la familia, que en poco tiempo ha pasado del 85% al 50%, abre diversos interrogantes: ¿Cómo ejercer ese nuevo rol masculino y paterno cuando los varones pierden su principal activo, el trabajo y los beneficios obtenidos? ¿Se trata, para recuperarles, simplemente de entrenarles en habilidades y competencias parentales para reinventar su rol y elaborar el duelo de este renovado Adiós al macho? ¿La parentalidad positiva, promovida por la UE, subsume la relación de pareja? ¿Estas nuevas reglas familiares son sólo un asunto privado, a dilucidar entre hombre y mujer?

Cada uno es, sin duda, responsable de sus actos pero las cartas con las que juega la partida de su vida condicionan sus factores de riesgo y protección. Por eso liquidar las formas de solidaridad colectiva, como es el modelo del estado del bienestar, no será sin consecuencias.

Recurrir a la violencia, contra sí mismo o contra la pareja o los hijos es una de ellas. La violencia retorna como salida fallida a una crisis personal, familiar o social. Su aumento es un síntoma que contiene un mensaje al que no podemos ser sordos salvo que queramos condenarnos a su repetición ciega y mortífera.

*Publicado al diario La Vanguardia, Tendencias, miercoles 20 de Junio de 2012

jueves, 14 de junio de 2012

 XARXA D'INNOVACIÓ PEDAGÒGICA


Us convida a la

CONFERÈNCIA COL•LOQUI AMB JOSÉ RAMÓN UBIETO 

"LES ADOLESCÈNCIES D'AVUI I LA SEVA XARXA EDUCATIVA" 

6 de juliol a les 20.00 h. 

Hotel NH Constanza, Sala Barcelona carrer Deu i Mata 69-99, Barcelona. 

AFORAMENT LIMITAT, confirmar assistència:  secretaria@laxip.cat

viernes, 8 de junio de 2012

Temps de crisi, temps de reptes


Diàlegs universitaris Blanquerna

Sota el títol Temps de crisi, temps de reptes la Facultat de Psicologia, Ciències de l’Educació i de l’Esport Blanquerna-URL, va organitzar el passat dia 12 i 17 d’abril els ‘13ns Diàlegs universitaris. El primer, i sota el títol  Crisi i subjecte: impactes i respostes de l’individu” va tenier com a ponents José R. Ramón Ubieto, psicòleg clínic, professor de la Universitat Oberta de Catalunya i col•laborador habitual de La Vanguardia, i el Dr. Lluís Font, exdirector general de Blanquerna-URL i secretari de Polítiques Educatives del Departament d’Ensenyament de la Generalitat. Va moderar el diàleg el Dr. Josep Maria Vila. A continuació un resum de la intervenció de José R. Ubieto


Josep Maria Vila: Als països occidentals, l’actual conjuntura de crisi econòmica i financera té conseqüències socials, polítiques i individuals molt rellevants. La incertesa, les dificultats per trobar respostes i, sobretot, la profunditat social dels seus efectes, mostra la fragilitat dels governs, l’increment de les desigualtats i l’efervescència d’un malestar profund en forma de moviments ciutadans arreu del món. Què en pensen vostès?

José R. Ubieto.- Aquesta crisi, que ens afecta a tots, no ha estat causada per la crisi econòmica de forma directa. Aquesta crisi del subjecte contemporani ja existia abans però la cojuntura actual l’ha fet més visible. Està molt lligada a una manera d’estar al món molt individualista, amb una cerca de la satisfacció a partir d’un mateix evitant l’encontre amb l’altre. I ara ha esdevingut molt més crítica. Potser un signe que ens feia pensar ja fa uns anys que la cosa no anava bé és el qüestionament de l’estat del benestar, que és una idea d’una certa solidaritat, d’afrontar els reptes que té la societat (pobresa, violència, precarietat...) a partir d’un compromís col•lectiu i de redistribució de la riquesa; però quan aquest binomi col•lectiu-individual comença a dissociar-se i pensem que l’individu s’ha de fer l’amo de la seva vida, comencem a entrar en una situació de risc.

Josep Maria Vila: En què es tradueix això?
José R. Ubieto: Hi ha una sèrie de coses que afecten a l’individu i a les famílies. La primera, la més notable, és la pèrdua de la confiança; la confiança és un factor bàsic d’un subjecte, de l’estima de si mateix i també de la convivència. La desconfiança és un actiu tòxic: la desconfiança en els líders polítics, financers, religiosos... Tots estan sotmesos a aquesta desconfiança. Però, a part d’aquesta desconfiança cap als líders, hi ha un factor que us afecta a tots vosaltres, estudiants, molt directament, que és la pèrdua en la confiança en el progrés generacional.  Una generació sempre ha pogut superar l’anterior, ha pogut viure amb més comoditat, amb més projecció però segurament ara hem arribat a un punt en què això ja no és així. La vostra generació probablement tindrà una vida més difícil que la que hem tingut nosaltres, amb menys oportunitats, almenys durant una temporada. Un segon aspecte que voldria destacar és un augment notable de les dependències, de la nostra manera d’estar al món que està marcada per una dependència de molts factors: per exemple una dependència als tòxics, també ha augmentat el consum de cibersexe... Tot això ens està dient que la nostra manera de relacionar-nos amb la realitat cada vegada passa més per aquesta situació de dependència.

Josep Maria Vila: La situació econòmica tampoc permet  massa independència ara entre els joves que volen marxar de casa, per exemple...
José R. Ubieto: Sí, ara ens trobem amb molts joves que havien fet un procés emancipatori i que han de tornar enrera, i no solament joves, si no famílies senceres que han de tornar a casa perquè no poden viure. Aquesta és una pèrdua important perquè vol dir que valors com la privacitat, la intimitat o aquesta mateixa idea de la emancipació ara mateix està en qüestió per moltes persones. Un tercer element és la clínica de la desinserció, és a dir, la situació de  molta gent que ha perdut els vincles, que normalment és un procés: primer es perd el vincle familiar, després el vincle laboral i social i finalment moltes d’aquestes persones acaben al carrer (homeless) amb una situació de gran precarietat. Avui veiem com aquest fenomen està augmentant.

Josep Maria Vila: També ha parlat sovint de la dificultat que hi ara per explicar-nos la realitat.
José R. Ubieto: Sí, observem que hi ha una certa precarietat simbòlica, és a dir, moltes vegades ens manquen les paraules i segurament ens sobren les imatges i els actes. Quan parlem amb joves, sovint veiem com els costa explicar amb paraules allò que els hi està passant perquè la pròpia reflexió està cortocircuitada per altres situacions (sigui per consum, per una situació d’angoixa, etc). I això és correlatiu amb un altre factor que és l’augment de les patologies de l’acte, és a dir, aquelles patologies que estan relacionades amb un acte, un acte que pot ser un consum compulsiu, repetitiu d’un tòxic, una situació d’errància, d’anar pel món sense saber com orientar-se (molts joves sense control parental que estan molt desorientats i comencen a fer aquestes “fugues” de la realitat). Són patologies de l’acte perquè no sempre trobem una subjectivització, una possibilitat d’explicar allò que està passant.


Josep Maria Vila: Ha augmentat les depressions, angoixa, etc?
José R. Ubieto: Nosaltres parlem de les fluctuacions de l’estat d’ànim, estats de depressió-ansietat i, a vegades, fins i tot de pànic. Un índex per copsar aquesta situació és l’augment de la violència als dispositius sanitaris i socials (moltes persones hi arriben en una situació de gran precarietat i no troben una resposta immediata a la seva demanda). Freud deia que la salut psíquica és la capacitat d’estimar i treballar, doncs ara estimar i treballar han esdevingut una tasca complicada, per tant, aquesta inestabilitat de l’individu té molt a veure amb aquesta crisi. Fins i tot ens trobem amb algunes famílies que estan en una situació d’extrema  pobresa amb una afectació als nens, de desprotecció infantil.  Tot això fa augmentar de forma negativa la idea que cadascú es fa d’ell mateix generant-ne una visió molt negativa, d’odi cap a un mateix. El problema és que el tractament d’aquest odi moltes vegades és imputar a l’altre allò que és una dificultat nostra. Un indicador d’aquesta imputació a l’altre és l’augment notable dels actes de violència per part de grups d’extrema, de grups fanàtics.

Josep Maria Vila: La realitat esdevé molt complexa...
José R. Ubieto: La realitat sempre ha estat complexa però ara hi ha dos factors que la fan més difícil: primer, que ja no tenim el llibre blanc, la figura a la qual adreçar-nos per preguntar com es fan les coses (per exemple, fa 40-50 anys, si haguéssim preguntat què és una família, tothom s’hagués rigut, en canvi ara no trobarem dos definicions iguals). Vivim en una època de paradoxes, de pluralitats, la qual cosa no és cap problema però és un règim nou, una situació nova que hem d’abordar de manera diferent.  No hi ha respostes universals. Aquesta és la primera novetat. L’altra novetat és que tota aquesta transformació ha estat feta massa de pressa, aquests canvis s’han produït a una velocitat que no els podem fer nostres, no els podem subjectivar al mateix ritme que s’estan produïnt. L’espai és deslocalitzat i el temps és just in time, hem perdut la capacitat o el temps de l’espera. Quan nosaltres pensem en triar una cosa ens cal un temps per comprendre allò que volem fer . Ara, aquest temps intermig, l’espera (que és un moment psicològic molt important) desapareix perquè, cada vegada més, quan veiem una cosa actuem ràpidament. La instantaneïtat és un element modern, molt afavorit també per les noves tecnologies, que fan que tot pugui circular a una velocitat superior a la que la nostra capacitat mental i subjectiva pot assolir.

Josep Maria Vila: Com afronten aquesta situació els professionals?
José R. Ubieto: A les persones que ens ocupem d’atendre altres persones com a docents, com a psicòlegs, com a treballadors socials ens afecta. I ens afecta perquè també ens posa en crisi; no sabem ben bé com actuar. Fins ara teníem un paradigma clàssic, tradicional que deia que nosaltres teníem un saber i teníem una autoritat que ens la donava l’altre i que formava part de l’uniforme del càrrec (un pare per ser pare ja tenia autoritat, un mestre per ser mestre tenia autoritat...). Allò feia que la cosa funcionés més o menys bé però, ara, aquest model, que tenia un vessant paternalista, ja no funciona perquè l’altre ja no reconeix l’autoritat per si mateix, ara te l’has de guanyar. Hem de triar entre dues maneres d’abordar les problemàtiques: una manera és confiar cegament en el que seria la reingenieria, que és un model que ha tingut molt d’èxit a les organitzacions empresarials i que ha estat importat d’una manera abusiva a les pràctiques de l’atenció a les persones. És la idea que podríem ser més eficients si, enlloc de treballar a partir del model clàssic (del judici, de la valoració), importéssim models de management a l’educació i als serveis d’atenció social. L’altra influència és pensar que podem reduir el subjecte al seu cervell. Evidentment que les neurociències ens aporten moltes novetats i avenços però hem de ser conscients que tot té un límit i que aquests avenços mai no poden substituir quelcom que és fonamental en el subjecte: la seva capacitat de decisió, la seva elecció, el seu raonament.

Josep Maria Vila: I vostè com ho veu?
José R. Ubieto: Us proposo una altra manera de pensar la nostra resposta, que té a veure amb la nostra època. Com ja no tenim la figura carismàtica que ens diu com es fan les coses, ara tenim una altra possibilitat: fer de la conversa, entre els professionals de les disciplines en les quals treballem  i les persones a les qual atenem, un principi rector. És a dir, fer de la conversa la producció, l’elaboració d’un saber, d’unes respostes que ens ajudin a avançar. Tot això no és ciència ficció; fa onze anys que estem duent a terme un projecte, que es diu “Interxarxes”, que aplega professionals de la salut, de salut mental d’educació, d’atenció social, al districte Horta-Guinardó de Barcelona, i treballem amb aquesta metodologia en situacions molt greus, amb joves i nens que tenen problemàtiques de salut mental, de violència, etc. Per tant, la idea és confiar en la nostra capacitat però, sobretot confiar que la nostra capacitat es reforça si comptem amb l’altre.  Aquesta conversa implica una novetat i és que nosaltres partim d’allò que sabem, afrontem allò que no sabem però ho fem amb un altre. La conversa que proposem és cara a cara (no virtual); hem de promoure més la trobada perquè només amb la trobada promovem un altre element que hem de rescatar: l’hospitalitat. Trobada i hospitalitat són dos elements que ens han de guiar en aquesta etapa difícil. Hospitalitat vol dir poder acollir l’altre, les seves dificultats. El nostre sistema actual de salut mental, per exemple, és molt poc hospitalari, i segurament en el sistema educatiu i de serveis socials trobaríem situacions que no són les més hospitalàries, per tant hem de trobar altres fórmules que parteixin d’aquesta idea. Jo crec que apostar per la fórmula de la reingenieria, pensar que hi haurà algú que ens digui què hem de fer i que ens ho dirà d’una manera molt clara (com si fos una guia pràctica molt senzilla per tractar una situació molt complexa) seria tan il•lús com pensar que els responsables financers o els qui han contribuït a promoure la crisi ens treuran d’aquesta crisi. Crec que això no serà així i, per tant, hem de confiar en la nostra capacitat i sobretot en la capacitat que podem generar amb la trobada amb l’altre.


Publicado en La Revista de Blanquerna nº 27. Juny 2012.