TDAH. Cuerpos agitados y desatentos: ¿sujetos mudos?

TDAH – Corps agités et inattentifs : sujets muets ? Lacan Quotidien n° 48710 mars 2015

 http://www.lacanquotidien.fr/blog/2015/03/lacan-quotidien-n-487-tdhas-par-d-roy-tdah-par-j-r-ubieto-des-subjectivites-contemporaines-du-pere-en-majeste-au-pere-pluralise-par-c-lacaze-paule-les-ban-lieux-par-c-sire/

El Dr. Conners, psicólogo y profesor emérito de la Universidad de Duke y uno de los investigadores y clí­nicos del TDAH más reconocido mundialmente, señaló recientemente, en una entrevista para el New York Times, que el número de niños diagnosticados con TDAH se ha­bía elevado a 3,5 millones (600.000 detectados en 1990)[1]. Él mismo calificó estas cifras de “un desastre nacional de proporciones peligrosas”, y añadió diversas consideracio­nes en su blog[2]. El trastorno es ahora, en Estados Unidos, el segundo diagnóstico más frecuente a largo plazo reali­zado en niños, muy cerca ya del asma.

En Europa, España es el país donde más aumentan los diagnósticos de TDAH y la prescripción de psicoestimulantes. Todo ello contrastaba con las bajas cifras en algún otro país como Francia. El informe de la Haute Autorité de Santé (HAS)  hecho público el pasado 13 de febrero, en el que anima a los médicos a detectar y diagnosticar el TDAH, ha supuesto un cambio en el status quo. Ya no hay más la excepción francesa.

Claro que a lo mejor llega algo tarde puesto que hoy sabemos que ya hay una nueva etiqueta para incluir aquellos trastornos que el TDAH no incluye por no presentar los signos correspondientes de Hiperactividad. Se llama TLC: Tempo Cognitivo Lento (Sluggish Cognitive Tempo) y cuenta ya con más de dos millones de niños estadounidenses diagnosticados y medicados con atomoxetina y psicoestimulantes[3]. Todo ello sin olvidar las cifras en aumento del otro gran cuadro psicopatológico infantil: el Trastorno Bipolar Infantil (TBI) que ha hecho el camino inverso del TDAH. Ha pasado del adulto (Trastorno Bipolar) al niño.

Todo síntoma tiene su envoltorio formal ligado a las condiciones discursivas e históricas en las que toma cuer­po. La categoría TDAH se configura así como una “clase” capaz de “fabricar mundos” en el sentido que da a este térmi­no el filósofo y lógico Nelson Goodman. Para él una clase, definida a partir de los miembros que incluye y de sus rasgos comunes, tiene la capacidad de reconfigurar nuestro pasado, definir el presente y anticipar el futuro. En ese sentido crea un nuevo mundo a partir de la clase misma. Es por eso por lo que el TDAH tiene hoy, más allá de su uso clasificatorio en psicopatología, el poder de nombrar el malestar en la infancia y la adolescencia, y aho­ra también en los adultos.

Estamos de acuerdo en que los aprendizajes hoy hacen síntoma para muchos niños/as y adolescentes. Y que la lectura de ese síntoma no puede reducirse a unas estadísticas ni a la invención de nuevas etiquetas que recojan los restos de las anteriores ni tampoco al uso generalizado y al abuso de la medicación.

Por lo que se refiere a nuestro país, en el Informe del año 2010 del Comité de Derechos del Niño, organismo de  Naciones Unidas que vela por la aplicación de la Convención sobre Derechos del Niño, y en las recomendaciones dirigidas al Estado español, en el apartado de “Salud y acceso a servicios sanitarios” ya se advertía textualmente:

“El Comité expresa también su preocupación por la información que indica un aumento, en un período corto, en la prescripción de psicoestimulantes a niños diagnosticados con un trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH). El Comité recomienda al Estado parte que examine con detenimiento el fenómeno de la prescripción excesiva de medicamentos a los niños y adopte iniciativas para proporcionar a los niños diagnosticados con un TDAH y otros trastornos del comportamiento, así como a sus padres, madres y maestros, acceso a una amplia gama de medidas y tratamientos educativos y psicológicos”[4].“

Jacques Lacan nos recordaba que “Yo hablo con mi cuerpo, y eso sin saberlo. Digo pues siempre más de lo que sé” y Jacques Alain  Miller, a propósito de ese cuerpo hablante señalaba: “Ese cuerpo no habla sino que goza en silencio, ese silencio que Freud atribuía a las pulsiones; pero sin embargo es con ese cuerpo con el que se habla, a partir de ese goce fijado de una vez por todas.”

Esta es, pues, la cuestión que nos importa, más allá de las discusiones nominalistas o etiológicas: ¿sabremos leer esos cuerpos agitados y/o indolentes que hablan de un malestar que interfiere en sus aprendizajes tomándolos como interlocutores? ¿O por el contrario vamos a reducirlos a cuerpos deficitarios que exigen correcciones bioquímicas o conductuales sin escuchar el sufrimiento subjetivo que implican? ¿Cómo entender las formas, particulares a cada uno, para agitarse o desatender a sus profesores? ¿No estamos –como padres, docentes o clínicos- convocados a este malestar y a su abordaje? ¿De que podemos hacernos responsables (responder de) cuando está en juego la relación de un sujeto al saber y a su cuerpo?

---

[1] http://www.nytimes.com/2013/04/01/health/more-diagnoses-of-hyperactivity-causing-concern.html?_r=1&.

[2] ADHD World: http://adhd-world.blogspot.com.es

[3] http://www.nytimes.com/2014/04/12/health/idea-of-new-attention-disorder-spurs-research-and-debate.html?_r=0

[4] http://www.unicef.es/sites/www.unicef.es/files/Observaciones.pdf.

Lo singular de la víctima

 http://www.pipolnews.eu/es/portfolio-item/lo-singular-de-la-victima-jose-r-ubieto/

 

Quiero tomar un punto que me parece esencial para abordar la investigación sobre el significante víctima. Se trata de lo singular de la víctima como opuesto a la universalización del concepto víctima. Esta universalización plantea una  afinidad estructural entre el yo y la vocación de víctima, que se deduce de la estructura general del desconocimiento, lo que Miller nombra como “la ley de la victimización inevitable del yo” (Donc). Se trataría pues, en nuestra clínica, de apuntar a lo singular de la víctima más que a aquello que la colectiviza y la atrinchera en la categoría social de “víctima de…”

Hay un caso especial - sujetos que han sufrido acoso escolar- que nos muestran como lo singular juega un papel fundamental tanto en la génesis de esa condición de víctima como en su posible tratamiento analítico. Estos sujetos nos enseñan que el objetivo básico del acoso no es otro que atentar contra la singularidad del sujeto víctima, golpear en sus signos “extraños” ese goce diferente que resulta intolerable por lo que supone para cada sujeto de cuestionamiento de su propia manera de hacer y de encontrar la satisfacción.

Sustraer, en definitiva, lo singular de cada ser hablante. Esta hipótesis explica dos fenómenos relevantes en el bullying: la colaboración muda de los testigos que se aseguran así no ser incluidos en el bando de las víctimas, y el hecho de que el acoso se manifiesta en conductas de humillación y aniquilación psicológica del otro, más que en agresiones graves o abusos sexuales.

En sus formas actuales aparece como respuesta al declive del padre que da paso a una lógica de red y a una victimización horizontal. A falta de la consistencia de esa referencia identificatoria surge cierto sentimiento de orfandad que haría de cualquier escolar una posible víctima del otro. Si antes era el amo-maestro el que regulaba el ejercicio de esa violencia represora (castigos, sanciones) ahora esa violencia puede estallar entre los iguales más fácilmente. El sentimiento de impunidad del acosador nace de este vacío educativo, en esta “aula desierta” de la palabra del adulto.

Víctima es hoy, sin duda, un significante amo que nombra el ser del sujeto. Su uso múltiple da cuenta de como la tentación de la inocencia, a la que se refería Bruckner, ha devenido ya una victimización generalizada. Como psicoanalistas no desconocemos el sufrimiento que implican los fenómenos de violencia pero nuestra orientación hacia lo real implica pensar al ser hablante como responsable –el que puede responder de sus hechos y dichos- más que como sujeto pasivo.

Al igual que ocurre con muchas categorías diagnósticas, el ser hablante queda mudo, sepultado tras esa “nominación para”. Una víctima es alguien de quien se habla, en nombre de la cual se realizan actos políticos, educativos o terapéuticos, pero su inclusión en la clase “víctima” la excluye del acceso a la palabra y en ese sentido la des-responsabiliza. Lo singular de la víctima se opone a la universalización del concepto víctima y no es ajeno a ello el uso off label que muchos sujetos hacen de ese significante para desmarcarse de esa nominación.

Sabemos que las víctimas no constituyen, como tales una categoría psicopatológica. El único rasgo en común parece ser la contingencia de algún dato que les hace aparecer, ante el grupo, como raros: demasiado inhibidos a veces, en otros descarados o simplemente poco marcados por los logos compartidos (sujetos sin marca). Sus rasgos “extraños” y singulares los diferencian del conjunto y los hace vulnerables y presa del acosador. En ese sentido nadie ésta excluido, a priori, de su condición posible de acosador y/o víctima.

Lo que a veces sorprende es su silencio –a veces muy “ruidoso” (suicidio, encierro en casa) por los síntomas que produce- cuyas causas van de las razones de “fuerza mayor” (temor de ser represaliado) hasta la puesta en juego del real que para cada uno toma formas diferentes en el fantasma que lo vela (Matet) sean intensos sentimientos de culpa, vergüenza por la humillación recibida.

José R. Ubieto. ELP

Freudiana 72

S U M A R I O

Editorial (5) Pepa Freiría

La orientación lacaniana
El inconsciente y el cuerpo hablante (7) Jacques-Alain Miller
El psicoanálisi en el siglo XXI
La crisis post-DSM y el psicoanálisis (23) Éric Laurent
El ocaso de la psiquiatría, ¿y después? (41) Miquel Bassols
Política de Schreber (47) Antoni Vicens

El psicoanálisis frente a la reglamentación de las psicoterapias.
Ecos de la Asamblea del IX Congreso de la AMP
¿En qué punto nos encontramos? (61) Vicente Palomera
El psicoanálisis frente a la regulación de las psicoterapias (69) Montserrat Puig
Posición del psicoanálisis frente a la regulación de la psicoterapia (73) José Ramón Ubieto
Debate (77)
 
La Escuela de Lacan en el siglo XXI
Actualidad de la transferencia (85) Xavier Esqué
Del sujeto supuesto saber al parlêtre (89) Leonora Troianovski

Enseñanzas de los AE
N’être mère (95) Anna Aromí
Rouge Beso (101) Michèle Elbaz
Testimonio 1 (107) Cecilia Gasbarro
En-canto (119) Beatriz Udenio

Después del pase
¿Cuál es la apuesta de una nominación? (127) Estela Paskvan
Hacerse Uno-solo (131) Carmen Alda
¿Cuáles son las paredes del universo? (135) Susana Brignoni
Al hilo de un temblor (141) Patricia Lombardi
Un real y el espacio en el autismo (147) Iván Ruiz

Lecturas
Éric Laurent. Estamos todos locos (151) José Manuel Álvarez
Jacques-Alain Miller. El ultimísimo Lacan (155) Eduard Gadea

Educació TDAH amb el psicoanalista, José Ramon Ubieto Pardo, Ràdio 4

Escuchar entrevista

 El matí a Ràdio 4 - Tema Educació TDAH amb el psicòleg c...

El matí a Ràdio 4 - Tema Educació TDAH amb el psicòleg clínic i psicoanalista, José Ramon Ubieto Pardo, El matí a Ràdio 4 online, completo y gratis en RTVE.es A la ...

La autoestima de un conseguidor

La Vanguardia. Política. Miércoles, 25 de febrero de 2015

La lógica de una vida no es pensable nunca si no se tiene al menos la perspectiva de tres generaciones. Abuelos, padres e hijos se enlazan así y esa clave generacional nos permite entender algunas razones y algunos actos.

El caso Pujol puso de entrada esta clave en juego al situar la herencia de Florenci Pujol y los negocios de sus nietos. En el medio estaba la duda sobre lo que el padre sabía o permitía. La comparecencia parlamentaria de Jordi Pujol Ferrusola evocó el estilo del abuelo, hombre caracterizado por su habilidad para los negocios, con otro estilo que el padre. Un conseguidor, alguien atrevido y un poco por delante de sus coetáneos.

JPF muestra sin duda un rasgo identificatorio a este abuelo, con el que tuvo una relación especial. Exhibe con una enunciación fuerte sus habilidades y sin vacilar muestra la seguridad del que está convencido de saber más que aquellos que lo interrogan. Por eso da detalles y muchos datos allá donde los otros aportan más valoraciones y juicios que pruebas.

JPF es el que tiene y sabe, el personaje “espabilado”, dinamizador que se anticipa sorprendiendo así a sus interlocutores. Donde esperan su renuncia él ofrece el cd de la charla de su ex amante con la diputada Alicia Sánchez Camacho como prueba de que domina la situación. No duda tampoco en desafiar al líder, que había declarado anteriormente no tener una relación de amistad íntima con JPF, afirmando que Mas es "muy amigo" suyo.

“Dicen, dicen, dicen….” letanía del padre que insiste en esta asimetría entre los que están convencidos de poseer la verdad y aquellos que, en su ignorancia, quedan relegados a un segundo plano. La lección sobre los coches muestra esa seguridad en su saber hacer, que se puede leer como arrogancia o socarronería pero que denota también el talante de alguien que atribuye a su talento –y evidentemente con una posición familiar privilegiada- sus capacidades como conseguidor. 

"Me gustan los coches viejos y sé comprar coches viejos", signo claro de esa autoestima elevada del que sabe que, como el abuelo en su época, va un paso por delante de los demás.

La Vanguardia. Entrevista sobre el TDAH

La Vanguardia. Lunes, 16 de febrero de 2015.

 "No hay evidencia de que la ausencia de medicación provoque fracaso escolar", explica el psicoanalista clínico José R. Ubieto

Susana Quadrado.

TDAH. ¿A qué alude ese acrónimo? Uno, a la falta de atención. O dos, a la hiperactividad y la impulsividad. O tres, a una combinación de las anteriores. Se estima que el 6% de la población infantil padece este trastorno. El TDAH es una alteración real. Pero para algunos ámbitos del psicoanálisis es sólo una etiqueta diagnóstica sin evidencias neurobiológicas ni genéticas. El psicoanalista clínico José Ramón Ubieto aporta su interpretación y experiencia en su libro TDAH, hablar con el cuerpo (editorial UOC).

¿Qué es el TDAH?

Es el nombre prét-a-porter con el que hoy designamos el malestar en la infancia en sus diferentes formas: inquietud, problemas de conducta, dificultades de aprendizaje. En sentido más estricto se refiere a un diagnóstico psiquiátrico aplicable desde niños a adultos con síntomas de hiperactividad o falta de atención.

¿Cómo se diagnostica?

El diagnóstico debería hacerse por especialistas clínicos en un contexto de entrevistas personalizadas y con ayuda, cuando sea preciso, de otros instrumentos diagnósticos. En la práctica, profesionales del ámbito educativo o de la salud (no especialistas), e incluso los mismos padres, a veces “cuelgan” esa etiqueta para nombrar algo que los perturba y que no saben bien cómo comprender. El abordaje clínico debe priorizar la escucha de ese malestar y a partir de allí pensar las ofertas posibles: tratamiento psicológico, farmacológico, educativo.

Un niño es desatento, se muestra inquieto, rinde poco en clase. ¿Qué pueden hacer los padres?

Primero hablar con su tutor y los profesionales de la escuela para buscar juntos estrategias que mejoren ese rendimiento. Pensar también en el trabajo en casa, en cómo acompañarlo en sus deberes y en sus dificultades vitales, cómo estar al lado tomando en cuenta lo que a él le puede inquietar, que no siempre coincide con lo que nos inquieta a los padres o a los docentes. Cuando todo eso no funciona es el momento de consultar a un clínico, pero primero la educación.

¿Cómo es un niño con TDAH?

Es alguien que muestra una inquietud. Algo hace que no pare de moverse, que lo despista y le complica la existencia y el vínculo educativo. Pero al mismo tiempo, y esto ya no es tan evidente, es alguien fijado a un punto, a un cierto impasse que le hace sufrir. Fijado a algo que no ha podido resolver de su relación familiar, de su relación con los compañeros o de la relación consigo mismo. De allí la paradoja de niños incapaces de concentrarse en una tarea escolar y, sin embargo, pendientes todo el tiempo de los cambios de humor de los adultos, del tono de su voz o de un videojuego.

El psicoanálisis niega que el TDAH tenga una base genética o neurobiológica en contra de criterios científicos.

No es una afirmación del psicoanálisis, sino una constatación que la propia “Guía de práctica clínica sobre el TDAH en niños y adolescentes” del Ministerio de Sanidad. Es una evidencia que a día de hoy no hay marcadores biológicos o genéticos que permitan determinar la existencia del TDAH.

No todos los que padecen el trastorno llegan a las consultas y, al mismo tiempo, hay un hiperdiagnóstico en chicos con problemas de aprendizaje y conducta. ¿Hay mucho diagnóstico erróneo?

La citada guía del Ministerio admite también las dificultades en la detección, el proceso diagnóstico y la metodología que originan amplias variaciones (geográficas y demográficas), lo que conduce a un infradiagnóstico o un sobrediagnóstico del TDAH. Pediatras americanos admitían en un relevante reportaje publicado en The New York Times que lo diagnostican empujados por la demanda de los padres y por las abultadas ratios escolares, más que por criterios clínicos. En nuestro país empezamos a constatar este mismo efecto, lo que aumentará sin duda la prevalencia del cuadro.

¿Cuándo hay que medicar?

La medicación habitual son psicoestimulantes que funcionan como las anfetaminas. Mejoran el rendimiento a corto plazo pero también generan efectos secundarios que hay que considerar. No hay ninguna evidencia probada de que la ausencia de medicación comporte fracaso escolar.

Los detractores de los tratamientos con medicación suelen culpabilizar a los padres por buscar una “solución rápida”.

Los padres buscan explicaciones y soluciones para problemas que a veces los desbordan. Se guían por consejos de otros padres o por indicaciones profesionales buscando la mejor fórmula para sus hijos. La cuestión es que encuentren orientaciones que tomen en cuenta la subjetividad, la suya y la de sus hijos, y que no se limiten a contabilizar conductas y aplicar fórmulas universales que prometen curas imposibles.

Subjetividad. Hablar con el cuerpo. ¿A qué se refiere?

Cada niño o niña hiperactivos tiene sus propias razones para moverse o no prestar atención. Esos motivos, que él desconoce, hablan a través de su cuerpo, en esa inquietud que lo atraviesa. Son palabras apresadas que sin embargo contienen un mensaje cifrado que se dirige a los adultos cercanos (padres, profesores, clínicos). Escuchar ese malestar singular a cada uno es la tarea que nos hará comprender la función que cumple esa hiperactividad y cómo entonces tomar distancia de ese movimiento incesante.

En la actualidad se está extendiendo el diagnóstico de TDAH a los adultos, ¿qué opina?

En los adultos se trata básicamente de la desatención como síntoma principal. No deja de ser curiosa la proliferación de este diagnóstico en un mundo dominado por el zapping, los hipervínculos, los tuits de 140 caracteres y una cierta desresponsabilización sobre nuestros asuntos. Hoy cualquiera puede sentirse víctima de algo. Nombrar esa actitud como un trastorno puede aliviarnos de responder de nuestros actos. Es una falsa salida.

La Lomce hace mención expresa al TDAH pero no a los trastornos del espectro autista.

Las iniciativas legislativas siempre son el resultado de la confluencia de intereses legítimos de lobbies diversos (afectados, industria, profesionales). En este caso la compañía farmacéutica Shire (principal productor de medicamentos para el TDAH) financió el “Libro Blanco europeo sobre el TD (TDAH: Haciendo visible lo invisible)” donde se perfilan estrategias que luego son aplicadas por los gobiernos europeos. En España eso ha influido decisivamente en su inclusión en la Lomce asegurando así algunos beneficios para los diagnosticados de TDAH (descuentos en materiales, más tiempo para los exámenes). Estas medidas tienen luego sus efectos, como ya sucedió en Quebec (Canadá) donde tras un acuerdo similar el número de diagnósticos se multiplico exponencialmente. En relación al autismo sabemos que el tratamiento farmacológico ofrece pobres resultados y quizás sea un factor a considerar para entender un menor interés de algunos de estos lobbies.

Explíquenos esta frase de su libro: “Es curioso que en Estados Unidos se medique al 14% de los niños cuando el trastorno afecta sólo al 6%. Y que un alto porcentaje sean negros, chicanos o hispanos”.

Pensar el TDAH al margen de las condiciones sociales, familiares y educativas es una ingenuidad. El profesor Alan Sroufe de la Universidad de Minnesota dirigió un estudio desde 1975, en el que siguieron a 200 niños que nacieron en la pobreza y constataron cómo el ambiente del niño predice el desarrollo de problemas de TDAH. En marcado contraste, la medición de anomalías neurológicas al nacer, del C.I., y del temperamento infantil no predicen un TDAH.

Usted habla de la existencia de un “marketing de medicamentos” según el cual el TDAH no medicado implica riesgos relevantes: fracaso escolar, conflictividad social, drogodependencia.

El estudio más serio hecho hasta el momento es el Estudio de Tratamiento Multimodal de Niños con TDAH (MTA) realizado por el NIMH (National Institute of Mental Health) la agencia de investigación biomédica y del comportamiento más importante de los EE.UU.. Fue diseñado para probar si los niños diagnosticados con TDAH tienen mejores resultados cuando son tratados con medicamentos u otros abordajes. Tras el análisis inicial de 14 meses donde se comprobó la mejora con medicamentos se constató a medio y largo plazo que ya no había diferencias en el comportamiento entre niños que fueron medicados y los que no lo eran. Pero los datos sí que mostraron que los niños que tomaron los medicamentos durante 36 meses sufrieron una una pérdida de peso y un descenso del crecimiento. No hay ninguna evidencia probada de que la ausencia de medicación comporte fracaso escolar o drogodependencias. Lo que sí hay verificado es que los adolescentes que toman psicoestimulantes durante largos periodos tienden a tomar anfetaminas posteriormente ya que se trata de un mismo principio activo.

Estrategias para cuidar (se)

La Vanguardia. Viernes, 13 de febrero de 2015

Cuidar al otro es uno de los vínculos más primarios entre seres humanos. Freud ya se refiere a ello en “Psicología de las masas” cuando afirma que en la vida anímica individual, el otro aparece integrado siempre como modelo, auxiliar, adversario o como objeto. El infans es, para sus progenitores, ese objeto de cuidados, necesarios para su subsistencia pero sobre todo para devenir un sujeto capaz de desear y amar.

Ese lazo que se construye alrededor de los cuidados es intenso y no ahorra sentimientos ni emociones y por ello a veces toma formas patológicas. Una consecuencia de los cuidados, cuando estos son persistentes y con cierto grado de incondicionalidad, es el llamado burn-out (quemado). La sensación de que uno no puede más con esa tarea. Esa impotencia se acompaña de sentimientos de culpa por desfallecer pero sobre todo, y estos son más inconscientes, por renunciar al propio deseo, a aquello que a uno le apetecería y que su tarea de cuidador ha dejado de lado.

La crisis ha aumentado las demandas de cuidar y éstas recaen generalmente en las mujeres. Para muchas resulta difícil decir no a un pedido de ayuda cuando se refiere al cuidado de un ser querido (nietos, hijos o padres) porque el rechazo genera siempre el sentimiento de pérdida del amor del otro rechazado. Poder decir no, al menos de vez en cuando, es una manera de limitar ese burn-out sin por ello romper el vínculo. Acotar, en definitiva, lo incondicional, poniendo algunas condiciones (horarios, días,..).

Otra medida puede ser limitar la omnipotencia compartiendo la tarea y pidiendo a otros familiares o amigos apoyo. Reconocer los límites frente a esa tarea no nos vuelve impotentes, más bien nos procura potencia.

Finalmente, entre cuidado y cuidado hay que respirar para no ahogarse. No renunciar al deseo propio es la mejor fórmula para cuidarse y poder así apoyar al otro.