Las paradojas de los protocolos asistenciales para el
TDAH
La protocolización de la
atención clínica en la salud mental deriva, en nuestro país, de la puesta en
marcha hace unos años de la Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de
Salud (ESM-SNS). Estrategia de ámbito nacional que se implementa en las
distintas CCAA de acuerdo a normativas y proyectos específicos.
En 2010 el Ministerio de Sanidad y Política Social publicó la Guía de Práctica Clínica (GPC)
sobre el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) en niños y
adolescentes. Desde entonces han ido apareciendo documentos autonómicos con una estructura similar. Esta GPC ha iniciado un
proceso de actualización, dentro del marco de las Guías salud (GPC) del SNS.
El proceso mismo de elaboración de estos documentos
incluye ya un primer sesgo al dejar de
lado todas aquellas orientaciones discrepantes con el modelo dominante aunque
en algunos casos se invite a asociaciones y profesionales diversos, cuyas
opiniones escasamente son tomadas en cuenta. Es asimismo sorprendente la
ausencia de algunas referencias bibliográficas relevantes.
En el
análisis de estas guías y protocolos constatamos una serie de paradojas
destacables. Una se refiere a la contradicción entre dos afirmaciones
contenidas en esta GPC. Por un lado se afirma que "el diagnóstico del TDAH
sigue siendo clínico, no disponiendo en la actualidad, de ninguna prueba con
suficiente especificad y sensibilidad para su diagnóstico" y a renglón
seguido se manifiesta, sin pudor alguno, que "estamos ante un Trastorno
consolidado, basado en rigurosos criterios diagnósticos y con una robusta
evidencia detrás."
Sobre
la etiología y siguiendo la estela del DSM5 se da por sentado "el carácter
crónico, arraigado en el neurodesarrollo, del TDAH" y el hecho de que
"su carácter de trastorno del neurodesarrollo y la afectación de múltiples
aspectos de la vida del paciente, determinan su frecuente persistencia en la
vida adulta" cuando la tasa de prevalencia adulta es de 3,4%. Se afirma
además, sin evidencia alguna, que esta persistencia del trastorno en adultos es
de un 50% respecto a la infancia construyendo así el paradigma de la
cronicidad.
Por lo que hace al supuesto infradiagnóstico, se dice
que "La prevalencia acumulada total de TDAH se estima en un 6,4% " y
que "… actualmente se está diagnosticando y tratando menos de lo esperado por la
prevalencia real", obviando que hay dispositivos públicos de salud mental
con más de un 50% de sus pacientes diagnosticados de TDAH y un porcentaje
importante de niños diagnosticados en la consulta privada, e incluso niños
medicados con psicoestimulantes sin diagnóstico de TDAH.
Las
propuestas de intervención abogan por el tratamiento multimodal si bien luego se
restringen a la Terapia Cognitivo Conductual (TCC) y a los fármacos, prestando
poco atención a las estrategias educativas y a otras intervenciones clínicas.
Estas paradojas
adquieren significación si tomamos en cuenta la “lógica del escultor” que
subyace. Se trata aquí de acciones parciales, centradas en la implementación de
guías y protocolos sobre temas específicos (Autismo, TDAH,..), que van dando
forma a normativas, de manera discreta y sectaria, sin que se tome consciencia
del resultado hasta que se desvela finalmente “la obra”. Estas normativas
producen una exclusión del psicoanálisis de facto de manera discreta pero
persistente por vías diversas: ignorando la formación, condicionando los
conciertos asistenciales y las acreditaciones profesionales e imponiendo la vía
única, disfrazada de consenso inter pares.
Por
todo ello consideramos que estos protocolos, los existentes y sus próximas
actualizaciones (siguiendo a tenor de los borradores la misma orientación), merecen
una descalificación general por su carácter parcial, poco riguroso y poco
adecuado a una sociedad democrática donde la pluralidad debiera ser un valor a
respetar estrictamente por parte de los gobernantes. Y más en un tema sensible
en el que el propio Ministerio, en su Guía, admite la diversidad de opiniones y
la ausencia de evidencias y criterios fuertes. Constatamos además como muchos
padres agradecen una visión menos determinista, sesgada y catastrofista sobre
el malestar de sus hijos. Una visión que tenga en cuenta la singularidad de
cada sujeto.
